Seit Anfang der 80er Jahre hat sich die Echokardiographie einen festen Platz in der Diagnostik von Herzerkrankungen, aber auch deren Verlaufsbeurteilung, Erkennung von Komplikationen und Therapie erschlossen.
Dies war möglich durch die technisch rasante Weiterentwicklung vom M-mode und 2D-Bild transthorakal, den Modi zur Blutflussmessung (PW / CW und Farbdoppler), Gewebedoppler /Strain bis hin zur Reallife 4-D Darstellung.
Neben dem transthorakelen Echo (TTE) – was die Standardmethode bei Notfällen aber auch zur Verlaufskontrolle darstellt, bittet das transoesophageale Echo (TEE) differenzierte Einblicke ins Innere des Herzen und wird eingesetzt bei Fragen wie Emboliequelle, Endokarditis, Aortendissektion oder praeinterventionelle Objektivierung der Klappenfunktion und Morphologie.
Beispiele TEE: Abriss hinteres Segel der MK mit schwerer MI – LA Myom – LAA Occluderimplantion
Das TEE findet auch Einsatz bei Prozeduren wie TAVI Implantation, Mitraklipping oder Vorhofohroccluderimplantion, vor elektrischer Kardioversion sowie intraoperativ z.B. bei Mitralklappenrekonstruktionen.
Via i.v. Zugang kann das Intracardiale Echo (ICE) im rechten Vorhof positioniert werden – dies dient zB in unserer Klinik zum Guiding bei Kryo – oder Radiofrequenzablation bei der Pulmonalvenenisolation (PVI) von Vorhofflimmern.
(Intracardiale Darstellung des Lungenveneneinstrom via Echosonde im re. Atrium bei PVI)
Intrakoronar kann der IVUS (Intravaskulärer Ultraschall) zur Quantifizierung einer KHK und ggf. Optmierung einer Koronarintervention und Stentimplantation eingesetzt werden.
Die Weiterentwicklung der Ultraschalltechniken ist wissenschaftlich begleitet von einem stetigen Prozess der Validierung der Messergebnisse und Einordnung in Guidelines einerseits – auf der technischen Seite zudem einer Verbesserung des Workflows mit zunehmender Automatisierung der Messprozeduren.
Hinsichtlich des Themas Herzinsuffizienz mit der novellierten dreiteiligen Definition ist die Echokardiographie die Methode der Wahl zur Differenzierung zwischen HFrEF, HFmrHF und HFpEF Siehe ESC Guideline von 2016 (Lit 3. – Ponikowski et al – Eur Heart J. 2016) :
Die Quantifizierung der Ejektionsfraktion (LVEF) basiert einerseits auf der sogenannten Teilholzmessung – präziser ist jedoch insbesondere bei bestehender regionaler Wandbewegungsstörung die bi-oder triplane Volumenbestimmung von apikal.
In der Teichholzmessung werden Wanddicken, Binnendurchmesser des linken Ventrikels gemessen und die Verkürzungsfraktion und Muskelmasse errechnet.
Normwerte für Wanddicke (IVS / HW) und Enddiastolischer Durchmesser (LVEDD) sind
IVS / HW: 6-10 / 6-9 / 8-13 mm – sowie LVEDD 42-58 / 38-52 / 49-65 mm für Männer / Frauen / Sportler. (Lit 1. und 2.)
Beispiel unten links: Normale Parameter bzg Wanddicken , LV Parameter, Masse und LV-Funktion.
Mitte: Schwere LV Hypertrophie bei hypertropher Kardiomyopathie mit guter sys. Funktion
Beispiel rechts: Hochgradig reduzierte LV Funktion bei DCM mit dilatiertem LV nach Myokarditis
Beispiel links: Endsyst. 2K –Blick: Apikale Akinesie – globaler EF ca. 50% – (Biplan Simpsonmessung)
Mitte: Lungengängiges iV- KM zur besseren Endokardabgrenzung – hier zudem apik. LV Thrombus.
Beispiel rechts : Reduzierter globaler Strain von -7% ( Norm ca -20%) und Dyskinesie des IVS
Insbesondere die Kriterien der HfpEF – d.h. HI mit EF > 50% und mindestens einem zusätzlichem Kriterium neben den erhöhten natriuretischen Peptiden – lassen sich im TTE herausarbeiten:
Gefordert wird a)ein Kriterium einer strukturellen Herzerkrankung im Sinne LV Hypertrophie (LVMI > =115g /qm KOF für Männer bzw 95g /qm KOF für Frauen) oder ein dilatierter linker Vorhof (Linksatrialer Volumenindex – LAVI > 34 ml / qm KOF) oder b) eine diastolischen Dysfunktion.
Die diastolische Dysfunktion wiederum ist wie folgt definiert:
Quotient aus Mitraleinstrom und mittlere Gewebedopplergeschwindigkeit E/e´ >=13 und gemittelte Gewebedopplergeschwindigkeit e´< 9 cm/s.
Die Daten aus dem Addenum zur ESC GL HI 2016 machen deutlich das die Gewebedopplerparameter altersabhängig sind und im Schema auf der re. Seite habe ich daran erinnert dass die Definition der diastolischen Dysfunktion sich zw. 2007 und 2016 weiterentwickelt hat. Zudem sind uU weitere Parameter wie E/A Ratio, Diastolendauer, Dezellerationszeit und Propagationsgeschwindigkeit, Vorhofflimmern oder e` unter Belastungsbedingungen heran zu ziehen.
Serielle Echokontrollen sind ideal geeignet zur Verlaufsuntersuchungen zB bei Vitien, nach Intervention oder Optimierung der Medikation.
Das Streßecho – dynamisch oder pharmakologisch – ist in der Ischaemiediagnostik seit Jahrzehnten etabliert und kann zur Vitalitätsdiagnostik vor Revaskularisation bei KHK mit Gefäßverschlüssen eingesetzt werden.
Die differenzierten Erkenntnisse des TTE, ggf ergänzt durch morphologische Aspekte des 4 D Echos und TEE, sowie dynamische Veränderungen im Streßechos sind fester Bestandteil der Vitiendiagnostik und Therapie – siehe hierzu (Lit 4. und 5.) – Guideline ESC /EACTS – Valvular heart disease – Eur. Herat J. 2017 38-2739-2791 und AHA Focused Update on Valv. Heart Dis. JACC Vol 70 7/2017.
Beispielhaft sei der Workflow zur AS und MI aus dem DGK Kommentar zur obigen GL (Lit 8.) kopiert – auch hier zeigt sich der Stellenwert des Echos:
Beispiel: Farbdoppler mit hämodynamisch relevanter Trikuspidalklappeninsuffizienz und Druckgradient 49mmHg als Hinweis für einen RV Druck syst. Von ca 60 -70 mmHg.
In den sehr detailreichen GL der ESC zum Management der Klappenerkrankung während der Schwangerschaft (Lit 6.) wird ebenfalls der Stellenwert des TTE und des Streßecho betont.
Beispiel Schwere MS – im Streßecho Anstieg Grad über MK auf 57/38mmHg – nach Ballonvalvuloplastie gebessert und komplikationslose Schwangerschaft und Geburt.
Zusammenfassend ist der multimodale Ansatz des Echos mit Integration von morphologischen, funktionalen und dynamischen Aspekten in Kombination mit der unmittelbaren Nähe zum Patienten in idealer Weise geeignet Einblicke ins Herz zu gewinnen.
Lit 1.: J Am Soc Echocardiogr. 2015; 28:1-39
Lit 2.: J Am Soc Echocardiogr. 2014; 27:940-8
Lit 3.: ESC GL CHF- Ponokowski Eur. Heart J. 5/2016
Lit 4.: ESC/EACTS – GL Valvular heart disease – Eur. Heart J. 2017, 38-2739-2791
Lit 5.: AHA Focused Update on Valv. Heart Dis. JACC Vol 70 7/2017
Lit 6.: ESC GL fort he management of cardiovasclar diseases during pregnancy, Eur. Heart J. 2018, 39-3165-3241.
Lit 7.: Solomon et al: Baseline Charar. Paragon – HF-Circulation HF 7/2018
Lit 8.: DGK Kommentar zur ESC GL Management von Herzklappenerkrankungen 2017.
